La consulta de neuropediatría. Cuando es necesaria?

La Neuropediatría es una subespecialidad de la pediatría que se dedica al estudio del desarrollo normal y anormal del Sistema Nervioso Central (SNC) y del Sistema Nervioso Periférico (SNP), es decir el cerebro, la médula espinal, los nervios, los músculos, los órganos sensoriales (olfato, visión audición y gusto), el tacto y el equilibrio, en la vida fetal y la adolescencia. Dicha especialidad, se encarga de la atención, diagnóstico y tratamiento de los niños y adolescentes que presentan condiciones médicas que pueden afectar su sistema nervioso o bien, de las discapacidades que resulten de las enfermedades neurológicas, neuropsicológicas o neuromusculares.

La detección oportuna del daño neurológico infantil es una actividad primordial en el contexto de la invalidez o discapacidad que puede producir, así como también la rehabilitación. Su alta incidencia la coloca entre las prioridades de salud pública, por su potencialidad de invalidez en el desarrollo del individuo que se manifiesta en niveles básicos de ejecución funcional como en las expresiones conductuales de interacción social más refinada y características del ser humano.

Desafortunadamente la detección, el diagnóstico y la atención de las lesiones neurológicas invalidantes o aquellas que son de baja incidencia, se realizan tardíamente, es decir, una vez que las fases críticas para el desarrollo de las expresiones conductuales en cuestión han pasado, y se han establecido secuelas y patrones funcionales patológicos.

La detección de los signos de alarma neurológica puede ser realizada por los padres, médicos, maestros o cualquier persona que se ocupe del cuidado del niño. En resumidas TODOS podemos hacer la diferencia en la vida de un niño  si estamos atentos a su desarrollo psicomotor, entre otras “alarmas” que puedan ser detectadas a tiempo.

Es de vital importancia saber que en ocasiones algunos niños pueden No tener signos de alarma de daño neurológico evidentes, sin embargo, aún así, debe ser evaluados periódicamente por el Neuropediatra. Estos son los niños considerados de “alto riesgo biológico” y a quienes el pediatra como médico de atención primaria debe referir oportunamente al especialista.

El niño de “alto riesgo biológico” es aquel que, debido a sus antecedentes, presenta estadísticamente más probabilidades de manifestar un déficit sensorial, motriz y/o mental y por tal motivo requieren evaluación periódica por Neuropediatria.

Dentro de los factores de alto riesgo biológico que todo médico de atención primaria del niño (pediatra) debe tener en cuenta para referir el niño al Neuropediatra, aún y cuando, no presente signos evidentes de daño neurológico se encuentran:
.- Peso al nacer de 1500 grs. o menos
.- Edad gestacional de 35 semanas o menos (Prematuridad)
.- Asfixia Perinatal con Apgar menor de 4 puntos a los 5 minutos.
.- Bajo peso para edad gestacional. (Por debajo de la percentil 10).
.- Dificultad respiratoria que haya ameritado ventilación asistida.
.- Hemorragia intracraneana.
.- Anormalidades en el tono muscular.(Hipotonía, hipertonía)
.- Asimetría de tono o movimiento
.- Crisis convulsivas en el periodo neonatal.
.- Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina elevada, Ictericia).
.- Disfunción para la alimentación, infecciones por Toxoplasmosis, rubéola,        (TORCHS), Meningitis.

POR PARTE DE LOS PADRES: El siguiente listado tiene por objetivo dar a los padres una guía para detectar algunos datos que se consideran de “anormalidad” para alteraciones en el desarrollo o posible daño neurológico.
.- Dificultad para mantenerse en alerta (Despierto)
.- Llanto débil /succión débil.
.- Falta de consolabilidad (Niño irritable)
.- Pobre o exagerada respuesta al medio (estímulos: luminoso, sonoro y táctil)
.- Mirada distraída y no hay contacto de los ojos a pesar de tener una visión normal.
.- Exagerada reacción al ruido a pesar de tener audición normal: el niño manifiesta inquietud o grito en cada momento que escucha un ruido en particular.
.- Hipersensibilidad al tacto manifestado por conducta caótica
.- Niño Hipoactivo.
.- La cabeza y el cuello se mantienen siempre del mismo lado.
.-Posición de rana por tono muscular disminuido.
.-Postura arqueada por incremento en el tono axial.
.- Convulsiones con o sin fiebre.
.- Pérdida súbita del estado de conciencia en niños previamente sanos (“Desmayos”)
.- Dificultad para la concentración, conductas hiperactivas, agresividad, en niños en edad escolar fallas en el rendimiento escolar, tendencia al aislamiento.
.- Alteraciones en la marcha (Incluida marcha en “punta de pies”).
.- Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
.- Episodios de cianosis (coloración violáceaen la piel y mucosas) relacionados a llanto persistentes: el niño que “se priva y se pone morado” (Espasmo del sollozo).
.- Cefalea (“Dolor de cabeza”) persistente.

POR PARTE DE LOS MÉDICOS: El diagnóstico temprano y la interpretación correcta de alteraciones discretas de una discapacidad mínima requiere de una amplia experiencia del examinador. Lo primero es diferenciar el niño que se sospecha que tiene retraso en el desarrollo con el de sospecha de daño neurológico con necesidad de tratamiento específico.
Este sólo conocimiento nos permite delinear entre hallazgos sospechosos con necesidad de tratamiento y el niño que requiere únicamente vigilancia de su Neurodesarrollo. Los criterios de diagnóstico temprano listadas representan meramente un intento para dar al examinador una guía de trabajo con el fin de evitar olvidos durante el examen inicial y que sirvan de parámetros para las desviaciones del desarrollo normal. El resultado del primer examen a menudo determina que etapas son las de mayor importancia. Si el examinador encuentra que el niño tiene hallazgos discretos es importante tratar de calmar a los padres y hacer seguimiento.

Criterios para un diagnóstico temprano por parte del médico:

.- Niños con Micro o Macrocefalia (Crecimiento disminuido o exagerado de la cabeza/Circunferencia cefálica) evidenciada durante el control pediátrico de rutina.
.- Rasgos faciales “Peculiares” que puedan sugerir enfermedad cromosómica (Ej. Síndrome de Down)
.- Estigmas neurocutáneos: manchas en la piel que puedan sugerir enfermedad neurocutánea (Manchas “Café con leche”, inadecuada pigmentación de la piel).
.- Cierre precoz o tardío de la fontanela anterior.
.- Presencia de lunares recubiertos de vellos u hoyuelos en la parte posterior de la espalda, específicamente a nivel lumbo-sacro (Espina bífida oculta).
.- Movimientos anormales de los ojos, temblores.
.- Convulsiones con o sin fiebre.
.- Cambios en la postura y/o tono muscular.
.- Inadecuada o falta de reacción de enderezamiento.
.- Inadecuada o falta de reacción de equilibrio.
.- Persistencia o postura de patrón tónico la cual impide coordinación del movimiento.
.- Persistencia al exámen físico pediátrico de reflejos primitivos que deben desaparecer en los primeros meses de vida (Ej. Reflejo de Moro).
.- Asimetría en la postura que exceda los límites fisiológicos permitidos por dominancia cerebral.
.- Retardo en el desarrollo psicomotor parcial o total o por el contrario pérdida de habilidades previamente adquiridas.
.- Alteraciones o falta de integración sensorial (visual, auditiva, táctil y kinestésica)
.- Conductas repetitivas y estereotipadas. Importante evaluar en niñas con conductas repetitivas de las manos y microcefalia (Posible Síndrome Rett )
.-Mirada distraída, no fija la mirada.
.- No localiza la fuente sonora.
.- Problemas del lenguaje bien sea por retraso en la adquisición del mismo o fallas en pronunciación de Fonemas (Dislalias).
.- Déficit de atención con o sin hiperactividad, tendencia al aislamiento social.
.-Dificultades para el aprendizaje.
.- Ausencia de reflejos osteotendinosos al exámen físico o por el contrario presencia de los mismos fuera del área donde se generan normalmente.
Adicionalmente el médico de atención primaria (Pediatra) debe tomar en consideración si el niño que inicia control pediátrico presenta algún antecedente de alto riesgo biológico, previamente mencionados, a los fines de referir a la consulta del Neuropediatra y así llevar seguimiento para la detección y atención temprana de posibles complicaciones neurológicas. Lo más importante NO desestimar cualquier signo que para la madre sea una alarma.ToolsOfTheTradepnalogo2
Dra. María Laura Braz.
Neuropediatra.

Fuentes: tomado y modificado de:
Pediatr Integral 2006; X (6):425-436. Seguimiento del recién nacido de riesgo.
Volpe. Neurología del recién nacido. Cuarta edición. Capítulo 1 y 2.
Natalio Fejerman. Neurología pediátrica.

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